※このページを開いた時に、上の情報バーにアクティブコンテンツの表示の制限が表示された場合はオプションを表示して、ブロックされているコンテンツを許可してください。

花のこすぎお供えギフト ご注文書

ご注文商品について
■ご注文商品名
■メッセージカード 希望する希望しない
■メッセージ内容
お届け日時について
■お届け日
※【お届け日当日・前日もしくは2日前のご注文の場合は、商品準備の都合がございますので、ご注文前に必ずお電話にてお届け可能かご確認ください。(花のこすぎ 011-774-2760)】
■お届け時間
お支払いについて
■お支払い方法
■お支払口座 ←前払い・後払いを選択した方のみ選択ください。
その他
■画像送信 希望する希望しない 
■ご要望など
お届け先様について
■ご住所
■お名前
■フリガナ(全角) サマ
■お電話番号
ご依頼主様について
■ご住所
■お名前
■フリガナ サマ
■ご連絡先電話番号
■e-mailアドレス
■e-mailアドレス (確認用です)
注文商品
本体価格
送料
消費税額
お支払合計額 円(税・送料込)

ご注文内容を確認のうえ、一度だけ「送信」ボタンを押してください。

うまく送信できない場合は
印刷してFAXにてご注文ください。


futomi's CGI Cafe - MP Form Mail CGI